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3．HPV亚临床感染 临床肉眼可见之尖锐湿疣仅为人类HPV感染冰山之一角，尚有很大部分患者处在HPV亚临床感染(subclinicalHPVinfection)，用醋酸白试验可见到醋酸白现象(acetowhiteningphenomenon)和组织病理上有尖锐湿疣改变证实。 4．HPV感染与肿瘤的关系 生殖器部位肿瘤的发生与HPV感染关系密切，尤其是女性宫颈癌。与宫颈癌有关的是HPVl6、18。Walker观察350例女性外阴尖锐湿疣患者，发现50％有宫颈HPV感染，其中30％为单纯HPV感染，20％为HPV感染和宫颈上皮内瘤(CIN)，说明HPV感染和CIN有密切的关系。另外，有报道在40％―95％CIN患者中和在80％―90％宫颈癌患者中找到HPV-DNA，多为HPV16、18，说明宫颈HPV感染可增加CIN和宫颈癌的危险性。 5．复发 少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，其原因可能是： ●原发损害治疗不，如激光烧灼过浅； ●原发损害周围亚临床感染蔓延； ●原发损害附近及阴肛部位的HPV潜伏感染； ●部分患者尿道内(60％)或阴囊(22％)是HPV贮存库，是外阴HPV的散布源； ●性伴尚处在潜伏带HPV状态，再次回复感染； ●患者局部免疫状态低下； ●再次感染； ●未去除不良因素，如男性包皮过长，女性阴道炎或宫颈炎。 六、实验室检查 1．醋酸白试验 用5％醋酸溶液涂抹于可疑之处，待3―5分钟后观察，如被检查局部的皮肤或黏膜变白，即为阳性，可有助于尖锐湿疣的诊断。如配合用阴道镜(或放大镜)观察效果更好。应该指出的是该试验会有假附性出现，区别在于醋酸白阳性的发白是均匀一致，边缘略隆起，边界清楚的变白区；而假阳性则是不均匀的边界模糊的变白，后者多见于非特异性外阴炎或包皮龟头炎等。醋酸白阳性不是特异性诊断指标，应结合临床综合分析。 2．宫颈细胞学涂片 宫颈上皮细胞涂片见凹空细胞，可能与HPV感染有关。 3．组织病理 典型的表现为角化不全，棘层肥厚，钉突延长，假性上皮瘤样增生，棘细胞层有凹空细胞，表现为核大小不一，核深染和固缩，核周围胞浆空泡化，真皮水肿，血管扩张和炎性细胞浸润。电镜下见棘细胞核内有数十个染色质间颗粒，呈晶格样排列的结构是HPV感染特征性的表现，偶见HPV颗粒。 4．免疫组化检测 用有过氧化物酶标记的抗体检测HPV抗原，阳性率在40％―60％。 5．HPV-DNA分子生物学检测 有DNA探针原位杂交法、DNA印迹法和聚合酶链反应(PCR)，这些方法敏感性高，尚可鉴别HPV-DNA型别。 七、诊断 1．诊断要点 1.1病史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史(如接触患者用过的带病毒的用品等)； 1．2临床表现 有典型的临床表现，呈丘疹型、乳头型或菜花状增生的疣体； 1．3实验室检查 醋酸白试验阳性或组织病理上有典型的表现，有条件者可做分子生物学检测。 2．鉴别诊断 尖锐湿疣应该与下列一些生殖器部位增生性的表现鉴别。 2．1绒毛状小阴唇 又称假性湿疣，是指女性双侧小阴唇内侧和尿道口周围黏膜成群的鱼子状的丘疹或如绒毛状指状突起，湿润而呈黏膜色，无任何症状，醋酸白试验阴性。绒毛状小阴唇不是病变，而是一种正常的变异，多见于已婚女性。 2．2阴茎珍珠状丘疹 发生于成年男性冠状沟边缘的成行排列的圆锥型丘疹，丘疹直径为1-3mm大小，淡红或淡黄，发亮，部分可成多行排列，无任何症状，不会增大，不影响性功能，醋酸白试验阴性，是一种正常的变异。 2．3扁平湿疣 扁平湿疣是二期梅毒的特征性的表现，主要是发生于男女两性肛门生殖器部位成群的扁平丘疹、湿润，部分可破溃，富含梅毒螺旋体，作暗视野显微镜检查、RPR试验及TPHA试验证实为梅毒。 2．4鲍温样丘疹病 比较少见，发生于男女两性外阴部位的成群扁平丘疹，呈褐色，临床为良性病变，组织病理呈原位癌的表现。 2．5皮脂腺异位症 发生于男女两性外生殖部位淡黄色的小丘疹，见于皮下，不会增大。 八、治疗 1.治疗原则 以去除疣体为主要目的，但采用一般去除疣体的疗法，仍有20%-30%的患者复发。同时应对其性伴进行检查及治疗。患者治疗和随访期间应避免性行为。任何外用药物治疗都可能发生皮肤黏膜反应，包括痛痒、灼热、糜烂以及疼痛。 2.治疗方案 2.1患者自己用药 男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体（单个疣体直径5mm，疣体团块直径10mm，疣体数目15个），一般可由患者自己外用药物治疗。 推荐方案 0．5%鬼臼毒素（足叶草毒素）酊（或0。15%鬼臼毒素霜），每日外用2次，连续3日，随后停药4日，7日为1个疗程。如有必要，可重复治疗达4个疗程。 替代方案 5%咪喹莫特（imiquimod）霜，用手指涂药于疣体上，隔日1次晚间用药，1周3次，用药10小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。 0.5％鬼臼毒素(足叶草毒素)酌(或0.15％鬼臼毒素霜)适用于治疗直径≤10mm的生殖器疣，临床治好的可能性可达90％左右。用药疣体总面积不应超过10cm2，口用药总量不应超过0.5ml。用药后应待局部药物白然于燥。副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红肿、糜烂及坏死。另外，此药有致畸作用，孕妇忌用。 5％咪喹莫特霜治疗尖锐湿疣，疣体的清除率平均为56％。该疗法的优点为复发率低，约为13％。出现红斑不是停药指征，出现糜烂或破损需要停药并复诊，由医生处理创画及决定是否继续用药。副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用。 2.2医院内应用方案 推荐方案 CO2激光治疗。或液氮冷冻治疗。或高频电治疗。或微波治疗。 替代方案 80％一90％三氯醋酸或二氯醋酸，疣损害上涂少量药液，待其干燥。此时见表面形成―层白霜。在治疗时应注意保护周围的正常皮肤和黏膜，如果外用药液量过剩，可敷上滑石粉，或碳酸氢钠(苏打粉)或液体皂以中和过量的、未反应的酸。如有必要，隔1―2周重复1次，最多6次。或 复方硝酸溶液，刷涂药棒将药液涂于疣体的表面及根部，至疣体变成灰白色或淡黄色为止，如未愈，3-5日后可再次治疗。或 |
